INSÔNIA

Todo mundo sofre de insônia?

No mundo a prevalência gira em torno de 10%, com sintomas de insônia em até 30% da população. No Brasil esses mesmos números giram entre 15-35% e 45% respectivamente. Tudo isso faz com que seja uma das doenças mais importantes no nosso tempo.

Como se define insônia enquanto doença?

Todos já enfrentaram uma noite em claro, mas, veja bem, isso não é sinônimo de insônia. Por definição, insônia é uma dificuldade para iniciar e/ou manter o sono e/ou despertar precoce. Isso leva a insatisfação do paciente com sua qualidade de sono e é acompanhada de sintomas diurnos consequentes a noite mal dormida. Essa definição parte do pressuposto de que a pessoa tenha as condições adequadas, tempo e local, para dormir.

O último consenso, terceira edição da Classificação Internacional dos Distúrbios do Sono de 2014, diz que a insônia é crônica quando tem duração maior que 3 meses. Nessa classificação foram adicionados os conceitos de “resistência em deitar-se em horário adequado” e “dificuldade para dormir sem intervenção do cuidador ou dos pais”, isso diz respeito aos pacientes crianças e com dificuldades cognitivas, por exemplos os demenciados.

Além dos sintomas noturnos, quais os sintomas diurnos da insônia?

Em relação aos sintomas diurnos, são diversos: fadiga, comprometimento da atenção, concentração e memória, comprometimento social, laboral e acadêmico, transtorno de humor, irritabilidade, sonolência. Inclusive é importante prestar atenção ao fato de ser um confundidor com o diagnóstico de TDAH no adulto.

O que causa a insônia?

Em termos de etiologia, ou seja, a origem e causa do problema, há componentes genéticos, estruturais e psíquicos, mas o mais relevante são os relacionados ao trabalho e ambiente. Anteriormente, nas classificações mais antigas, a insônia era entendida como sintoma de algum transtorno psiquiátrico, por exemplo depressivo ou ansioso. Hoje ela é vista como comorbidade. Isso porque muitas vezes ela precede o surgimento de outros sintomas de humor e ansiedade, porque demanda tratamento específico e porque a resolução do transtorno de base só se dá após o tratamento da insônia.

E como é classificada a insônia?

Em termos de classificação por subtipos clínicos fisiopatológicos temos: (i) a insônia psicofisiológica, aquela do sono leve de fácil despertar comumente associados a comportamentos desadaptativos como nosso maior exemplo é o paciente que acorda no meio da noite e pega o celular do lado da cama pra mexer; (ii) a insônia idiopática, que é aquela que vem desde a infância e acompanha ao longo da vida; (iii) a insônia paradoxal, onde na verdade o que há é uma má percepção do sono, o comum é o paciente que chega com o relato de que não dorme nada e o acompanhante do lado que não é bem assim, ele até dorme; (iv) insônia relacionada a má higiene do sono, em que o problema está nos cochilos diurnos, rotina sem horários fixos, atividade física e mental pré-sono intensas, ambiente inadequado.

E o como é dado o diagnóstico de insônia?

Sobre o diagnóstico da insônia, ele é eminentemente clínico, através de uma conversa minuciosa e detalhada. É comum a gente ver a solicitação de polissonografia, um exame ainda pouco acessível, poucos locais realizam e sem cobertura pelo SUS, para qualquer caso de insônia. Isso é um erro grave, só vai acrescentar mais uma noite mal dormida e não vai auxiliar no tratamento. Há indicações específicas para o exame, que não são a grande maioria dos pacientes.

Qual o objetivo do tratamento da insônia?

Tratar a insônia tem um objetivo que vai além da melhora do sono momentâneo, o tratamento previne problemas neurológicos futuros como cefaleia, declínio cognitivo e quadros vertiginosos, por exemplo.

Vamos tratar a insônia sem remédio?

A primeira opção é a terapia cognitivo comportamental para insônia. Pode-se dizer que ela não apresenta efeitos colaterais, praticamente inexistentes, e existe uma manutenção da resposta a longo prazo.

O outro opção é o tratamento farmacológico, que está indicado quando não houver possibilidade de realizar a terapia cognitivo comportamental ou se não houver sucesso nela.

Em relação a terapia cognitivo comportamental, todos os meus pacientes recebem na consulta um impresso extenso com as orientações. Eu peço a eles que levem essa folha ao psicólogo para que possam trabalhar as questões. Essas questões são: (i) a psicoeducação e higiene do sono onde o importante é desmistificar alguns conceitos errados sobre o sono que mais atrapalham que ajudam, por exemplo “o Google disse que eu tenho que dormir 8h” e sobre a adequação do ambiente do sono; (ii) treino de relaxamento, onde são elaboradas técnicas de relaxamento muscular, biofeedback e meditação; (iii) controle de estímulo, que visa reestabelecer a associação entre o quarto a cama e o hábito do sono; (iv) restrição do tempo de sono, que atua gerando cansaço para criar maior pressão de sono na noite seguinte.

Mas podemos também tratar com medicação de forma segura?

Agora vamos conversar sobre o tratamento medicamentoso. As medicações vão atuar sobre as estruturas neuronais relacionadas ao ciclo sono-vigilia, sistema reticular ativador ascendente, sistemas gabaérgicos, melatoninégicos e hipocretinérgicos, nos receptores das monoaminas histamina, serotonina, noradrenalina e acetilcolina.

Já começando a falar das classes temos os antidepressivos com ação hipnótica, os quais são usados em doses geralmente menores que para tratamento da depressão. Em termos de drogas, os mais conhecidos são a mirtazapina, a amitriptilina e a trazodona. E existe ainda a doxepina que é uma excelente medicação muito recomendada para a insônia de manutenção no Consenso Brasileiro de sono, mas com o inconveniente de não ser comercializada no país na dose recomendada para sono.

Há os agonistas seletivos do receptor benzodiazepínico, zolpidem, zopiclona e eszopiclona, essa que chegou no mercado brasileiro no ano anterior. Eles não tem os efeitos desnecessários dos benzodiazepínicos clássicos, logo com ganho no perfil de segurança. Entretanto, eles devem ser usados exclusivamente para insônia aguda. E, diferente do que foi pensado no passado, eles têm risco de abuso e dependência. Hoje um número muito grande de pacientes tomam zolpidem há muito tempo, isso é um erro.

Mas quais são os remédios mais novos para tratar a insônia?

Há a ramelteona, um agonista melatoninérgico, sendo a medicação de escolha para a insônia de inicial. Ele teve seu início de comercialização no país no ano passado e com um preço muito menor que nos EUA. A ramelteona pelo seu mecanismo de ação abre um espaço para discussão do uso da melatonina. A melatonina não tem evidência para uso na insônia, contudo tem uso bem indicado nos transtornos do ritmo circadiano. Como 10% dos indivíduos com insônia recorrente na verdade têm atraso de fase de sono e não insônia, a melatonina têm uma boa indicação nesse ponto. Lembrando que ela deve ser tomada no fim da tarde, ao pôr do sol, e não ao deitar-se.

Existe ainda o suvorexanto, uma droga não disponível ainda no Brasil, bem indicada na insônia de manutenção.

E o que não é seguro ou ideal para tratar a insônia?

Já em relação aos antipsicóticos, quetiapina, olanzapina, levomepromazina, clorpromazina, eles têm papel no tratamento apenas nos casos em que a indicação seria por uma doença psiquiátrica de base ou comórbida. Já os benzodiazepínicos, como clonazepam, o Rivotril, bromazepam, o Lexotam, diazepam, alprazolam, eles têm sido abandonados no tratamento da insônia pelos riscos do uso crônico como aumento de quedas, fraturas, comprometimento cognitivo, abuso e dependência. Por tudo que vimos até aqui, a mensagem final é esperançosa. Insônia tem tratamento, não há porque tonar seu momento de descanso uma nova preocupação. 

Para mais informações sobre Insônia e como melhorar sua a qualidade de vida, assista os outros vídeos do nosso canal no YouTube Casal Neurologista.

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Por Dr. Emerson de Paula Santos
Neurologista pelo Hospital das Clínicas
CRM 71385 RQE 47146 32